viernes, 4 de agosto de 2017

8 ¿SOLICIONES A LA CRISIS DE LOS MEDICAMENTOS?

Existe una conciencia general de que el actual sistema de desarrollo de fármacos está en crisis. Sin embargo, parece haber poco consenso sobre la causa de los problemas y, por tanto, cómo resolverlos. Hemos tabulado las principales reformas sugeridas en la literatura reciente y analizamos el impacto de estas sugerencias sobre la sostenibilidad futura del desarrollo de fármacos. Se consideraron los siguientes parámetros de impacto: efectos sobre los riesgos del desarrollo de fármacos, sobre la innovación, sobre los costos sociales de los nuevos medicamentos y sobre el acceso a los medicamentos. La innovación farmacéutica real se puede definir como el desarrollo de nuevos fármacos reales con mayor valor médico y acceso. La accesibilidad para toda la población mundial y las necesidades médicas funcionan entonces como motores de la innovación, independientemente del mercado de medicamentos individuales. Definimos los costos sociales de los nuevos medicamentos como la contribución al desarrollo de medicamentos mediante el apoyo a la investigación biomédica, así como los precios de los medicamentos. Hemos agrupado las reformas en cinco grandes categorías: (i) cambios tecnológicos y organizacionales; (ii) cambios en el sistema de patentes; (iii) cambios en el sistema regulatorio; (iv) cambios en el reembolso; y (v) cambios sociales y / o políticos.

8.1 Cambios técnicos y organizacionales

El principal objetivo de racionalizar el desarrollo de fármacos es reducir la tasa de desgaste (Kaitin, 2010). El desarrollo racional de fármacos tiene el potencial de identificar los fracasos temprano durante el proceso de desarrollo, reduciendo así los riesgos de fracasos tardíos y facilitando la innovación, ya que las empresas pueden concentrar sus recursos en los fármacos candidatos más prometedores. Sin embargo, estos cambios no harán que los medicamentos sean más baratos, ni mejorarán el acceso de los países en desarrollo y las comunidades a las drogas.

Encontrar nuevas indicaciones para los medicamentos existentes (es decir, la reutilización) sería más barato que el desarrollo de nuevos fármacos (Boguski, Mandl, & Sukhatme, 2009; Novac, 2013); Sin embargo, aumentaría sustancialmente los costos (Grody & Getzug, 2010) y no encaja con nuestra definición de innovación. Además, la medicalización de la investigación farmacéutica podría mejorar la capacidad de innovación, pero con mayores riesgos de desarrollo (Kitsis, 2009). Las compañías de drogas más resistentes al cambio organizacional han ejecutado un aumento de tamaño y cuota de mercado a través de fusiones y adquisiciones (LaMattina, 2011). Teóricamente, tal movimiento debería conducir a una economía de escala. Desafortunadamente, las fusiones y adquisiciones parecen ser gestionadas sólo por la reducción de costes, lo que inevitablemente conduce a una reducción de la inversión en investigación y desarrollo y una reducción del potencial de innovación. Una segunda consecuencia perjudicial de las fusiones, es la reducción de la competencia entre las empresas, lo que puede dar lugar a una presión alcista sobre los precios de los medicamentos.

Otros cambios organizacionales incluyen la colaboración público-privada (Kaitin, 2010; Tralau-Stewart, Wyatt, Kleyn, & Ayad, 2009; Vallance, Williams, & Dollery, 2010), la colaboración precompetitiva entre las empresas (Woodcock, 2010) y las redes de innovación de acceso abierto (FitzGerald, 2008, 2010; LaMattina, 2011; Munos, 2010; Schuhmacher, Germann, Trill, & Gassmann, 2013). Estos tipos de esfuerzos de investigación y desarrollo colaborativos tienen más potencial innovador que los socios individuales y difunden los riesgos entre los socios. Sin embargo, no reducen los riesgos de desarrollar nuevos fármacos. En nuestro análisis, la concentración de descubrimiento de fármacos en las organizaciones no comerciales, de financiación pública, como las universidades, tendría un efecto importante en los problemas de acceso (Barton & Emanuel, 2005; Bergmann et al., 2010; DiMasi & Grabowski, 2007; Frangioni, 2008). La principal motivación de los investigadores en estos institutos será la necesidad médica, más que el potencial de mercado de sus nuevos fármacos.

8.2 Cambios en el sistema de patentes

Las modificaciones propuestas de los sistemas de protección de patentes y datos son amplias y no siempre coherentes. Tanto el acortamiento como el alargamiento de la duración de la protección de la propiedad intelectual se han propugnado (Barton & Emanuel, 2005; Higgins & Graham, 2009; Knowles, 2010). Mientras las empresas sean capaces de fijar sus propios precios, estos cambios en el sistema no darán como resultado costos reducidos. Las empresas que se enfrentan a un período abreviado de protección del producto aumentarán sus precios para mantener los ingresos, mientras que no hay incentivos para reducir los precios cuando este período de exclusividad se alarga.

Aunque un sistema de patentes relajado para los países en desarrollo sin duda aumentaría el acceso a los medicamentos en las zonas subdesarrolladas del mundo mediante la introducción de medicamentos genéricos locales (Barton & Emanuel, 2005; Kesselheim, 2007), no afectaría a los otros parámetros de desarrollo sostenible de medicamentos. Restringir la capacidad de las compañías farmacéuticas de pagar a sus competidores genéricos para retrasar la introducción de sus productos haría que los medicamentos genéricos estuvieran disponibles más pronto y reducirían los costos (Musselwhite & Andrews, 2010). Como resultado de las patentes, la competencia de precios es rara en la industria farmacéutica. Patentar sólo innovaciones sustanciales acabaría efectivamente con el desarrollo y la intensa comercialización de los medicamentos complementarios y promovería la innovación, ya que tales desarrollos serían mucho menos lucrativos en comparación con el desarrollo de fármacos con nuevos modos de acción. 

Sin embargo, el desarrollo de medicamentos más innovadores sería arriesgado, debido a su intrínseca mayor tasa de fracaso durante el desarrollo y después de la introducción en el mercado. El mayor riesgo y la falta de competencia por los fármacos de seguimiento conducirían inevitablemente a altos precios de los fármacos, lo que los hace inasequibles e inaccesibles para muchos pacientes (Boldrin, 2009; Gold, Kaplan, Orbinski, Harland-Logan, & Sevil, 2010; Yancey & Stewart Jr, 2010). Tanto la participación de grupos de patentes en las empresas (Gold, Kaplan, Orbinski, Harland-Logan, & Sevil, 2010) como la abstención de patentar por los institutos de investigación financiados con fondos públicos (Frangioni, 2008) promoverían la innovación y el acceso, ya que los medicamentos se desarrollarán para un espectro más amplio de enfermedades. Sin embargo, estos enfoques no disminuirían los riesgos de desarrollo de fármacos.

8.3 Soluciones regulatorias

Los cambios recomendados en el sistema regulatorio son contradictorios. Tanto la relajación como el aumento de la carga regulatoria han sido sugeridos. La aprobación anterior de los fármacos, antes de que se haya demostrado el beneficio clínico completo, está siendo promovida por la industria y los responsables políticos como una forma de fomentar la innovación (Barton & Emanuel, 2005; Boon, Moors, Meijer, & Schellekens, 2010; Breckenridge, 2010). Las estrategias de regulación y farmacovigilancia cuidadosamente diseñadas para optimizar la gestión del riesgo adoptando un enfoque caso por caso deberían determinar un conjunto óptimo de herramientas para establecer adecuadamente el beneficio y perfil de riesgo de los medicamentos innovadores, como los productos biofarmacéuticos (Ebbers, Mantel-Teeuwisse, Moors, Schellekens, & Leufkens, 2011). Además, los desarrollos como los datos de la vida real que utilizan registros de salud electrónicos se consideran métodos innovadores para comparar y evaluar el desempeño de los nuevos medicamentos después de la aprobación del mercado. Estos métodos podrían acortar el tiempo necesario para llevar un fármaco al mercado, a la vez que garantizan la seguridad mediante una vigilancia postcomercialización activa (Kaplan, Wirtz, Mantel, & Béatrice, 2013). Sin embargo, una aprobación anterior no afectaría los riesgos del desarrollo de fármacos y prolongaría el período de comercialización exclusiva (y, por lo tanto, los costos) de dichos fármacos.

Desarrollos como el Affordable Care Act en los Estados Unidos pueden tener un enorme impacto en el sector farmacéutico, ya que con este cambio de la fijación de precios por unidad a la compra basada en el valor, los nuevos medicamentos tendrán un precio basado en el valor que los pagadores de salud les dan. Hay muchos defensores de la inclusión del valor de los nuevos fármacos en comparación con las terapias existentes en el procedimiento de autorización de comercialización (Barton & Emanuel, 2005; Breckenridge, 2010; Russo & Balekdjian, 2008). Esta estrategia no sólo constituiría un incentivo importante para desarrollar medicamentos innovadores que respondan a esta demanda, sino que también aumentaría los riesgos de desarrollo porque su autorización es menos segura, lo que conduce inevitablemente a unos precios más altos y un acceso reducido. Las normas más estrictas de comercialización reducirían el uso de nuevos medicamentos, aumentarían los precios y reducirían el acceso.  La autorregulación por sí sola no reduciría las evaluaciones requeridas de seguridad, eficacia y calidad, y haría que las empresas farmacéuticas sean más vulnerables a las acciones legales relacionadas con los efectos adversos (Miller & Henderson, 2007). Los riesgos del desarrollo de fármacos aumentarían y la innovación sufriría porque las empresas evitarían desarrollar medicamentos con un perfil de seguridad impredecible

8.4 Reembolso

Se han sugerido soluciones creativas para aumentar el acceso a los medicamentos tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo. Los controles de precios, ya sea que se apliquen directa o indirectamente restringiendo el reembolso por año de vida ajustado a la calidad, no se aceptan por motivos ideológicos (por ejemplo, en Estados Unidos) o son difíciles de implementar debido a diferencias en los sistemas nacionales de salud (Miller & Henderson, 2007). Aunque reducirían los costos, tendrían un efecto negativo sobre los otros parámetros de un sistema sostenible de desarrollo de fármacos. Un sistema de precios diferenciado afectaría el acceso en el mundo en desarrollo (Barton & Emanuel, 2005), pero no tendría ninguna influencia en los riesgos asociados con el desarrollo de medicamentos o la innovación. La concesión de un premio a la innovación (Barton & Emanuel, 2005; DiMasi & Grabowski, 2007; FitzGerald, 2010) como una alternativa a una patente haría útil nuevos medicamentos ampliamente disponibles y ser un incentivo para la innovación. Sin embargo, debido a la incertidumbre sobre si un nuevo fármaco sería merecedor de un premio "una cosa es que sirva y otra cosa es que sea bien publicitado", el desarrollo de drogas seguiría siendo una empresa de riesgo.

Los regímenes que restringen el reembolso si un fármaco es efectivo en casos individuales o recompensan a los fabricantes por la reducción de la carga de morbilidad en una población (Barton & Emanuel, 2005) no reduciría los riesgos del desarrollo o los costos de los medicamentos, sino que influiría positivamente en la innovación y acceso. El sistema de reembolso más interesante ha sido introducido por la Fundación Melissa y Bill Gates, que garantiza mercados para nuevas vacunas y fármacos específicos, particularmente en el mundo en desarrollo (DiMasi & Grabowski, 2007). Este sistema proporcionaría acceso a medicamentos y vacunas específicos para poblaciones específicas, pero no conduciría a un sistema sostenible de desarrollo de fármacos.

8.5 Cambios sociales y políticos

El grupo final de reformas considerado fue cambios sociales y políticos, incluyendo mayor énfasis en la prevención (Cohen, Neumann, & Weinstein, 2008), disminución de la expectativa de una cura para todo en el futuro, o la optimización del uso de los medicamentos existentes (Liaw & Peterson, 2009). Sin embargo, la noción de que la prevención es más barata que la curación puede ser verdad para intervenciones específicas, como las vacunas, pero no puede generalizarse. Si no se aceptaran todos los tipos o niveles de curación, aumentaría el riesgo de desarrollar nuevos fármacos, la innovación disminuiría y los menos aceptados serían más caros. Optimizar el uso de los medicamentos existentes podría reducir los costos, pero implica un estatus sin riesgos, pero también sin innovación.

Concluimos que todos los cambios sugeridos sólo mitigan los síntomas del fracaso del sistema actual de desarrollo de fármacos. Ninguno de ellos proporciona una cura permanente para todos los problemas de raíz inherentes al sistema actual (es decir, falta de innovación, precios altos, desigualdades en el acceso y sobre regulación). Estos problemas están fuertemente interrelacionados. Las regulaciones hacen que el desarrollo de fármacos sea costoso y riesgoso y sólo permiten que las grandes compañías farmacéuticas desarrollen nuevos fármacos. Este monopolio permite a las empresas cobrar precios altos. Las compañías farmacéuticas se han vuelto cada vez más dependientes de los altos precios para su supervivencia debido a la falta de nuevos medicamentos en sus tuberías de desarrollo. Por último, las consecuencias son excesivos incentivos para el desarrollo de medicamentos de seguimiento y desigualdades en el acceso, especialmente en el mundo en desarrollo.

Referencias principales

Moors, E. H., Cohen, A. F., & Schellekens, H. (2014). Towards a sustainable system of drug development. Drug discovery today, 19(11), 1711-1720.

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