jueves, 14 de julio de 2016

3 TRANSMISIÓN DEL VIH

En esta serie de artículos trabajaremos las tres principales rutas para la infección con el VIH: contacto sexual, exposición a fluidos infectados y transmisión vertical de madre a hijos. También se expondrán las razones por las cuales otros tipos de contacto tienen baja probabilidad para el contagio. Algunas de esas otras posibilidades son las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el sudor, la orina, las lágrimas o el vómito; aunque esta limitación solo se establece en caso de que estos fluidos se encuentren sin sangre, si están contaminados con sangre son tan contagiosos como la sangre.

Otra posibilidad que es muy interesante pero poco tratada es el papel de los ectoparásitos que se alimentan de sangre más de una vez en su ciclo vital, lo cual nos lleva a una pregunta típica: ¿Por qué un mosquito no puede transmitir una infección, mientras que una aguja hipodérmica su puede? Finalmente, debido al potencial evolutivo del VIH y a algunos factores de riesgo, es probable que un solo individuo se vea infectado con dos o más variantes filogenéticamente diferentes del VIH, condición que se conoce como superinfeccion.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


3.1 Transmisión del VIH por contacto sexual

El contacto sexual es la ruta de infección más frecuente para el contagio del VIH. La mayoría de las infecciones en todo el mundo ocurren por contacto sexual de tipo heterosexual –contactos sexuales entre personas de sexo diferente –sin embargo, los promedios cambian dependiendo de los patrones de comportamiento al interior de cada cultura y década.

En estados unidos por ejemplo, la mayor tasa de transmisión sexual ocurre en actos sexuales de tipo homosexual masculino –hombres que realizan actos sexuales con otros hombres –de hecho la diseminación al interior de esta población fue tan alta en los años 80s que fue catalogada como peste gay a pesar de que puede ser transmitida por contactos sexuales de tipo hetero (Hethcote & Van Ark, 2013).

Al igual que con la sífilis, los religiosos adujeron que el SIDA era una evidencia de la ira de Dios contra el pecado de sodomía (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Gilder, 1987; Sutton & Parks, 2013).

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


3.1.1 Diferentes actividades sexuales y la probabilidad de infección con el VIH

Con respecto a los actos sexuales sin condones, los estimados de riesgo de transmisión del VIH por acto sexual parecen ser entre 4 y 10 veces más altos en países pobres que en los países ricos (Boily et al., 2009). En los países pobres, el riesgo de transmisión de la mujer al hombre se estima en un 0,38% por acto sexual, y de hombre a mujer en un 0,3% por acto sexual; los valores equivalentes en los países con altos ingresos es de 0,04% y 0,08% respectivamente (Boily et al., 2009).

El riesgo de transmisión en la penetración anal es especialmente alto llegando a valores de 1,4-1,7% por acto sexual  tanto en relaciones heterosexuales y homosexuales (Beyrer et al., 2012; Boily et al., 2009). Mientras que el riesgo de transmisión por sexo oral es relativamente bajo en condiciones ideales, caries, gingivitis y otras lesiones que provocan sangrado leve lo pueden hacer muy contagioso llegando a valores de 2,4% por acto sexual (Dosekun & Fox, 2010; Pattman, Sankar, Elawad, Handy, & Price, 2010; Schumacher, 2007; Yu & Vajdy, 2010).

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.1.2 Úlceras en los tejidos de contacto sexual y la infección con el VIH


Las úlceras genitales incrementan el riesgo de contagio 5 veces (Boily et al., 2009). Otras infecciones como la gonorrea, la clamidia, las tricomonas y la vaginosis bacterial se encuentran asociadas a incrementos en la probabilidad de infección (Dosekun & Fox, 2010). 

Por lo anterior los anticonceptivos de tipo barrera son tan importantes para evitar el contagio de las enfermedades de transmisión sexual, pues limitan el contacto de los fluidos sexuales y de los fluidos causados por úlceras de otras enfermedades.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.1.3 La prostitución y los actores porno

Cuando el acto sexual se realiza a un nivel comercial –y esto incluye aquellos que trabajan en pornografía –la probabilidad de infección es muy alta no por el acto en si sino por la cantidad de veces a la que el prestador del servicio sexual se encuentra expuesto (Aral, Fenton, & Lipshutz, 2012; Kerrigan et al., 2012).

En la imagen principal se encuentra la actriz porno Cameron Bays cuyo diagnóstico en 2010 destapó algo que puede verse a simple vista, ¡NO USAN CONDONES! (Giami, de Colomby, & Paterson, 1995) El evento hizo que los productores examinaran a varios actores del casting de la película que se estaba realizando y varios dieron positivo (Quigley, 2013).

Estos riesgos se incrementan a medida que el trabajador sexual realiza su labor en condiciones sociales menos favorables –especialmente cuando no puede elegir otra cosa. Los actos sexuales sadomasoquistas y los actos sexuales abusivos incrementan la probabilidad de contagio del VIH debido a la presencia de sangre (Asthana & Oostvogels, 1996; Campbell, 2000).

Como los jinetes del apocalipsis, el hambre, y la guerra favorecen la aparición de la peste. En África y sus condiciones de guerra continuas las violaciones han ayudado a diseminar el VIH en la población haciéndola muy prevalente. En la Europa posterior a la II guerra mundial hubiera pasado lo mismo con la sífilis si no hubiera sido por los antibióticos.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.1.4 Carga viral y la probabilidad de infección por VIH

Unas 72 horas después del contacto con una carga viral infectiva, el paciente empieza a sufrir la producción de nuevos viriones en su torrente sanguíneo.

Como se vio en la sección sobre la progresión de la infección por VIH, la carga viral cambia radicalmente dependiendo de la etapa. Tomando como base la carga viral en la etapa de latencia se puede comparar a la etapa aguda y la etapa de SIDA.

Durante la etapa aguda un individuo es 12 veces más infeccioso, mientras que un paciente en etapa de SIDA es 8 veces más infeccioso que en la etapa de latencia.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.2 Transmisión del VIH por contacto con fluidos corporales no sexuales

3.2.1 Transmisión del VIH por jeringas

A pesar de presentar probabilidades de infección más altas por acto, que los contactos sexuales, las infecciones debidas a contactos de fluidos no sexuales son solo la segunda causa más frecuente de transmisión del VIH (Rom & Markowitz, 2007). La transmisión del VIH a través de contacto se fluidos no sexuales está asociado a las jeringas, por ejemplo reciclar jeringas, compartir jeringas para la administración de drogas vía intravenosa, heridas en inyectología, transfusión con sangre contaminada, productos sanguíneos contaminados o empleo de instrumentos cortopunzantes no esterilizados en el ejercicio médico (Cardo et al., 1997).

El riesgo de contagio por uso de drogas inyectables al compartir o reciclar jeringas o émbolos varía entre el 0,63 al 2,4% por acto, con un promedio del 0,8%. El riesgo de adquirir el VIH por un pinchazo durante un proceso de inyectología es aproximadamente del 0,3% (1 en 333) por acto (Baggaley, Boily, White, & Alary, 2006).

La adicción a las drogas inyectables no solo favorece la transmisión del VIH, cualquier patógeno transmitido por la sangre puede ser transmitido, del mismo modo bacterias oportunistas pueden infectar las heridas  que no son tratadas higiénicamente "el algodón con alcohol no lo ponen por chiste" (Broz et al., 2014; Choopanya et al., 2013; Conrad et al., 2015; Mathers et al., 2013; Westergaard, Hess, Astemborski, Mehta, & Kirk, 2013).

Los pinchazos en inyectología son muy raros ya que el personal es entrenado para evitarlos, adicionalmente se ha reportado que una terapia de choque durante las primeras horas de la infección con VIH puede evitar la seroconversión (Baeten & Celum, 2013; Choopanya et al., 2013; Marrazzo et al., 2015; Wilburn & Eijkemans, 2013).

El problema reside en el reciclaje de jeringas por adictos o por personal médico poco escrupuloso, en los Estados Unidos por ejemplo, los adictos a drogas inyectables constituyen cerca del 12% de los nuevos casos de VIH positivo para 2009 y en algunas áreas de toda la población de adictos a las drogas inyectables cerca del 80% son VIH positivo (ABUBAKAR, 2013).

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


3.2.2 Transmisión del VIH por transfusiones de sangre

La transfusión de sangre contaminada es uno de los actos que con mayor probabilidad provoca una sero-conversión, con una probabilidad de 93% por acto. Sin embargo esta altísima tasa de infección se contrapone a la muy baja tasa de actos realizados y a la aún más baja probabilidad de que la sangre se encuentre contaminada –en países con un sistema médico que funcione adecuadamente (Baggaley et al., 2006).

En países con un sistema medico bien desarrollado el riesgo de adquirir la infección del VIH por una transfusión de sangre es extremadamente baja, menos de 1 en 500.000 en USA, gracias a la detección en los donadores de sangre (Rom & Markowitz, 2007). En Inglaterra la probabilidad es aún más baja, siendo de 1 en 5´000.000 (NHS Blood and Transplant, 2013).

En los países con un sistema médico deficiente la cosa si se hace problemática, si la sangre no es examinada para patógenos indicadores de riesgo o para el propio VIH, la probabilidad de infecciones nuevas aumenta y en algunas zonas la tasa de infectados nuevos debido a una transfusión oscila entre el 5% y el 15% (Abramov, 2000).

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.2.3 Transmisión del VIH por procedimientos médicos y dentales

Todo procedimiento médico invasivo acarrea un riesgo médico intrínseco para la transmisión de infecciones sanguíneas.

Escalpelos, catéteres, e incluso instrumentos dentales pueden convertirse en vectores para la transmisión del VIH si no se toman las debidas precauciones (Sethi et al., 2016). De modo inverso también son una fuente de infecciones nosocomiales con resistencia a antibióticos, un paciente en etapa de SIDA que adquiere una infección nosocomial resistente a antibióticos está sentenciado a una muerte horrible.

Los riesgos de infección van en ambas vías, es famoso un caso de un dentista VIH positivo que infectó a 6 pacientes, lo cual fue confirmado mediante un análisis filogenético de las cepas de los 7 individuos (L. K. Altman, 1994).

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.2.4 Transmisión del VIH por procedimientos estéticos como tatuajes

Al igual que sucede con las prácticas médicas, el tatuaje es un factor de riesgo cuando se realiza bajo condiciones sanitarias deficientes. La transmisión de enfermedades a través del tatuado y otras prácticas que implican la generación de cicatrices ornamentales en la piel ocurre por varias razones (Cainelli, 2013; Kazandjieva & Tsankov, 2007; Lee, 2012; Simunovic & Shinohara, 2014).

La primera es el reciclaje de agujas de un individuo al siguiente, práctica que es más común en los procedimientos de tatuado tribal y aficionado. Los tintes también pueden ser un vector ya que sus materiales químicos no matan el virus. Otros instrumentos que pueden servir como vectores son las esponjas y trapos empleados para la remoción de la tinta sobrante.

El VIH permanece infeccioso en soluciones acuosas como las de los colorantes por casi 15 días. Como resultado la pistola de tatuado también puede ser un vector de transmisión potencial. Es importante conocer mejor los peligros inherentes a las técnicas de tatuado profesionales para mejorar la tecnología y disminuir la probabilidad de infección en un procedimiento estético profesional.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


3.3 Transmisión del VIH por vía materna

También denominada vía vertical, es la transmisión del VIH realizada desde la madre a sus hijos en diferentes etapas del embarazo, sorprendentemente una mujer con VIH puede tener una tasa sorprendente de hijos sin VIH. El tiempo exacto y el mecanismo molecular para la infección viral de un feto de una madre VIH positivo han sido investigados con gran intensidad, pero aún no ha podido determinar ni el tiempo ni el mecanismo exacto. De hecho, cualquier etapa puede conllevar a la infección vertical como la etapa de gestación, el parto y la lactancia (Coutsoudis, Kwaan, & Thomson, 2010; Thorne & Newell, 2013).

Los estudios varían, algunos han encontrado que el VIH puede infectar al feto en el útero a través del cordón umbilical y la placenta, otros estudios han encontrado que en un parto natural, la sangre de la madre puede infectar el feto, mientras que otros han demostrado que la leche materna es un vector potencial para la infección por VIH.

De hecho se ha demostrado en algunos fetos abortados espontáneamente a unas 15 semanas que ya poseen ADN viral en su sistema. También se ha documentado la infección de los fetos a pesar de que el parto se realiza a través de una cesárea. La mayoría de los recién nacidos aparenta ser clínica e inmunológicamente normales en el momento de nacer. Algunos niños se infectan cuando se alimentan de leche materna o con la sangre de la madre en el momento del nacimiento.

Aún se desconoce si el virus puede cruzar la placenta, pero la sangre maternal infectada ha sido encontrada en el sistema circulatorio de algunos neonatos y los linfocitos presentes son capaces de realizar infecciones in vitro. Adicionalmente, la infección por VIH-1 ha sido observada por métodos inmunoquímicos y moleculares tejidos derivados del trofoblasto de embriones de 8 semanas de desarrollo. Tal vez el detalle más importante es el hecho que entre el 65-80% de todos los nacimientos de una madre infectada escapan a ser infectados siempre y cuando se realicen los cuidados adecuados.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

3.4 Las picaduras de artrópodos

Muchos patógenos que afectan al ser humano pueden transmitirse a través de los fluidos corporales y especialmente la sangre, por ejemplo: VIH, Plasmodium, Virus de la hepatitis B y C, virus del Nilo occidental, el virus del dengue entre muchas otras fiebres hemorrágicas.

Aunque muchos de estos patógenos encuentran si principal vía de transmisión a través de los órganos alimenticios de artrópodos que succionan sangre del cuerpo humano, el VIH es una excepción (Bockarie & Paru, 1996; Crans, 1993). La transmisión del VIH a través de los artrópodos fue una seria preocupación inmediatamente el virus fue descrito a mediados de los años 80s (Bockarie & Paru, 1996), sin embargo tanto la evidencia epidemiológica como experimental han demostrado de forma inequívoca que la transmisión por ectoparásitos no se ha dado, hasta ahora.

3.4.1 Razones por las cuales los artrópodos parásitos no transmiten el VIH

La pregunta de oro es ¿Por qué el VIH no puede ser transmitido a través de la picadura de artrópodos? Si se le preguntara a un epidemiólogo daría cualquiera o todas las razones siguientes:

1- El VIH generalmente se encuentra en bajas concentraciones en la sangre en los pacientes en etapa de latencia para permitir la infección, esto se adiciona al hecho de que la mayoría de los artrópodos no consumen mucha sangre por picadura.
2- El VIH es incapaz de sobrevivir periodos de tiempo muy largos fuera de los seres humanos, aunque algunas garrapatas pueden mantenerlo viable hasta 10 dias.
3- El VIH no puede replicarse fuera de las células humanas o de primates altamente relacionados con los chimpancés.
4- El sistema de alimentación de los artrópodos en su mayoría no es simple como en los mamíferos, los mosquitos por  ejemplo poseen un conducto de ingreso y otro de salida. 

Aunque los mosquitos regurgitan saliva al picar, esta saliva va por un conducto independiente al del ingreso de la sangre, por esto es que el agente etiológico debe poder reproducirse al interior del artrópodo, para colonizar todo el sistema bucal y salir regurgitado.

Cada una de estas razones posee soporte empírico y pueden funcionar en conjunto.

3.4.2 La transmisión mecánica del VIH por una picadura es plausible

Los datos experimentales sugieren que en principio, la transmisión mecánica del VIH es plausible, aunque exista una serie de limitantes celulares y ecológicos, la principal razón sigue siendo la baja concentración en la etapa de latencia.

Si el VIH evolucionara  en una cepa con mayor concentración en la etapa de latencia, también se haría más evidente en sus síntomas causando la muerte del paciente en menor tiempo, lo cual lo convertiría en autocontenido por falta de tiempo para su dispersión como sucede con el ébola.

Sin embargo estas causas no son por completo satisfactorias en sentido de que otros virus transmitidos por artrópodos pueden infectar y transmitirse a diferentes continentes como los plasmodios causantes de la malaria o el virus del dengue y el chikungunya.

3.4.3 Mutabilidad del VIH y su posible transmisión por picaduras

Ninguna de las razones dadas en los artículos anteriores es completamente satisfactoria, existen cepas del VIH que pueden ingresar en la etapa avanzada de la infección en tres años, por lo que la aceleración de la infección no sería un problema.

En términos evolutivos si algo no evoluciona es o porque no puede debido a una presión de selección negativa. En cierto sentido es una pregunta semejante a la de ¿Por qué un guepardo no tiene alas? Esto tiene que ver con la contienda evolutiva entre maximización y optimización.

Los seres evolutivos deben encontrar un equilibrio entre rasgos óptimos para sobrevivir, pero siendo incapaces de llegar a máximos, esto se debe a que el todo debe actuar en conjunto, un rasgo máximo deteriora al todo y lo hace menos apto.

Si el VIH evolucionara en una forma que puede replicarse en las células de los artrópodos maximizaría rápidamente su capacidad para infectarlos “debido a que evoluciona a muy alta velocidad”, pero al mismo tiempo perdería la afinidad para infectar al ser humano. Esto implica que aun cuando tal virus hubiese evolucionado, al picar a otro individuo la nueva cepa no afectaría al ser humano.

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