viernes, 15 de julio de 2016

12 DIAGNÓSTICO DEL VIH

El diagnóstico del VIH es uno de los aspectos más controvertidos e investigados, esto es debido a que un correcto diagnóstico permite a los centros de prestación de salud un manejo adecuado del proceso de infección. Mientras más temprano se inicien los tratamientos, la expectativa de vida aumentará.

El VIH se diagnostica por métodos diferentes, unos son cualitativos y otros cuantitativos, unos son indirectos y otros son directos. Cabe resaltar que ningún método diagnóstico es perfecto, especialmente para la gran mayoría de los virus. Los virus a diferencia de otros patógenos como los parásitos eucarióticos no se diagnostican por fotografías, sino por la medición de sustancias que los componen.

La razón de esto es que los virus son varios ordenes de magnitud más pequeños que cualquier célula de parásito o de bacteria, y en segundo lugar, muchos virus se parecen entre sí –cualquier lentivirus típico humano como el de la leucemia linfotrópica humana se ve igual al VIH – en las fotos, sus características diferenciadoras están en las secuencias de las proteínas y los ácidos nucleicos que los componen.

Por esta razón –además de que tomarle una foto a un virus es impráctico tecnológica y económicamente –las fotos no son un método diagnóstico para el VIH como si lo es para enfermedades como la Plasmodium sp o Entamoeba sp.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.1 Diagnóstico cualitativo del VIH

12.1.1 Diagnóstico del VIH por Síndrome de InmunoDeficiencia Adquirida SIDA

El diagnóstico del VIH por la etapa de SIDA es lo más evidente, históricamente la etapa de SIDA fue la causa por la cual los grupos de investigación en epidemiología comenzaron a buscar su causa subyacente. En base a estas investigaciones fue identificado el VIH-1 y posteriormente el VIH-2. De esta forma, la presencia del Síndrome de Inmunodeficiencia  no asociado a tratamientos por trasplante de órganos o por desórdenes genéticos es un indicativo de que ha sido Adquirida. Aunque otros lentivirus como HTLV pueden afectar el sistema inmune dañando la línea linfoide, el VIH es particular al dañar la línea monocitoide del sistema inmune.

Entre las infecciones oportunistas diagnósticas del VIH subyacente se encuentran la neumonía por Pneumocystis jirovencii, esofagitis y estomatitis por Candida albicans, meningitis por Cryptococcus, toxoplasmosis secundaria invasiva, herpes ulcerativo tipo I, II, Varicela de Zoster secundaria –la varicela solo da una vez en la vida en condiciones normales. Sudoraciones nocturnas, pérdida de más del 10% de la masa corporal, especialmente en músculo, fiebres recurrentes, inflamación de los ganglios linfáticos y diarrea. Finalmente, uno de los síntomas más evidentes son las lesiones cutáneas del sarcoma de Kaposi.

El elemento diagnóstico es que todas o varias ocurren de forma simultánea en el mismo paciente sin ser epidémicas o poseer mecanismos de patogenicidad extraños, además de ser recurrentes y con síntomas más severos de lo que generalmente se presentan.  Una vez se diagnostica el Síndrome de Inmunodeficiencia se pasa a la etapa de detectar su causa, si es genética o adquirida, y si la adquisición depende de factores químicos como tratamientos, defectos adquiridos posteriormente como el linfoma o por patógenos como el VIH.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.1.2 Problemas en el diagnóstico cualitativo de la etapa aguda del VIH

El hecho de que le llamemos síntomas inespecíficos a los que se presentan en la etapa aguda de la infección por VIH tiene una razón de ser, y es que literalmente no sirven para diagnosticar.

La primera línea de defensa para muchas infecciones siempre es inespecífica e involucra al sistema inmune innato, que ataca diferencialmente a los patógenos del mismo modo, los síntomas generalmente son dolores en articulaciones, malestar general, fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos, la mucosidad es opcional pero también se presenta.

Muchos otros agentes etiológicos como el herpes virus 4, el citomegalovirus, la influenza, los enterovirus, la enfermedad de Lyme, la sífilis secundaria, infecciones bacterianas, anaplasmosis y babesiosis manifiestan el mismo coctel de síntomas en la infección aguda, y debido a que las infecciones de transmición sexual usualmente se transmiten en combo es probable que junto con el VIH también se encuentren otras infecciones.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.1.3 Coinfección y diagnóstico cualitativo del VIH

Otras Infecciones de Transmisión Sexual tienen los mismos factores de riesgo que el VIH al ser transmitida por el mismo acto sexual. De hecho se ha determinado que muchas ITS se transmiten en grupo debido a la falta de uso de condones. Cuando una persona es diagnosticada con una  ITS como el herpes 2, el VPH, la gonorrea o la sífilis siempre se le hacen pruebas secundarias para las demás ITS siendo la más relevante el VIH.

Al igual que los demás métodos cualitativos, la coinfección es un heurístico que sirve para acelerar el proceso de diagnóstico, pero para asegurar que ocurrió la coinfección es necesario realizar las pruebas cuantitativas de laboratorio como ELISA.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.1.4 La etapa de latencia y la necesidad de realizar diagnósticos cuantitativos rutinariamente

Debido a que la etapa de latencia es asintomática pero infectiva, se recomienda realizar diagnósticos cuantitativos de forma regular, mucho más en personas involucradas con factores de riesgo tales como: tatuado, inyectología, trabajadores sexuales –incluyendo actores porno – e investigadores clínicos.

Los protocolos de muestreo en países desarrollados como USA se están volviendo más amplios, de forma tal que cualquier paciente al cual se le extrae sangre, a parte de los exámenes específicos que deba realizarse también es muestreado para VIH. Esta medida puede parecer excesiva, pero el problema de la etapa de latencia hace que cerca del 25% de la población infectada e infectante no sepa que es portadora del virus y que puede en potencia diseminar la enfermedad a sus compañeros sexuales (Centers for Disease Control and Prevention, 2006).

Aunque la mayoría de los países requieren un consentimiento para realizar la prueba, si es recomendable realizarse periódicamente el examen con el fin de romper la cadena de transmisión.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.2 Terminología en el diagnóstico del VIH

A diferencia de lo que podría esperarse, el diagnóstico médico no es un proceso tan simple, de hecho series de televisión como Doctor House nos muestran lo complejo, tentativo y lento que un proceso de diagnóstico puede llegar a ser. Por esta razón deberemos emplear la terminología adecuada. Patrón dorado: Es el mejor mecanismo de diagnóstico para cualquier agente etiológico que puede aplicarse bajo las condiciones de investigación del momento. Es decir, posee la mayor sensibilidad, fiabilidad y el menor tiempo de silencio.

Etapa de letargo, etapa de silencio o etapa de invisibilidad: Es el periodo de tiempo en el cual la infección no puede ser detectada ni con un patrón dorado. En promedio para el VIH este dura unos 12-25 días en el subtipo B.  El patrón dorado “PCR” tiene un periodo de silencio 12 días, mientras que las pruebas con anticuerpos como ELISA tienen un periodo de silencio de unos 16 días.

Sensibilidad: Porcentaje de positivos cuando el VIH se encuentra presente.
Especificidad: Porcentaje de negativos cuando el VIH no está presente.
Falso positivo: Diagnóstico incorrecto de la presencia del VIH.
Falso negativo: Diagnóstico incorrecto de la ausencia del VIH.

Anticuerpos generados para lentivirus semejantes al VIH o enfermedades autoinmunes como el lupus sistémico eritematoso pueden generar falsos positivos. Por el contrario, la mayoría de los falsos negativos son generados por el periodo de silencio, aunque en otros casos se debe a la presencia de una cepa muy rara del VIH contra la cual no se han estandarizado las pruebas de diagnóstico, cosa que era muy común en los años 90s.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.3 Diagnóstico directo o indirecto del VIH

El VIH se puede diagnosticar cuantitativamente  por ruta directa o indirecta. La parte cuantitativa se refiere a detectar cantidades de ciertas sustancias químicas. Las pruebas indirectas como ELISA y el westernblot son indirectas, es decir no detectan las partes del virus como tal. Como se mencionó en la sección sobre la respuesta inmune, los linfocitos B producen anticuerpos específicos contra algunas partes del VIH. Las pruebas indirectas se emplean para detectar estos anticuerpos, con lo cual se concluye de forma indirecta la presencia del VIH.

Las pruebas directas como la PCR del ARN viral, o el aislamiento y PCR del ADN integrado del virión son métodos directos ya que miden la cantidad de sustancia perteneciente al virus mismo, estas pruebas representan el estándar dorado para el diagnóstico del VIH, así como para evaluar la cantidad de viriones circulando en sangre en algún momento determinado de la infección.

Idealmente, las pruebas diagnósticas se combinan, un positivo obtenido por las pruebas indirectas que se confirma con las directas genera una certeza cercana al 100%, sin embargo antes de tener la tecnología de la PCR y de detectar la mayoría de las variantes del VIH la fiabilidad del diagnóstico podía rondar el 79% para el VIH-1 y del 50% para el VIH-2. Es probable que centros médicos sin acceso a los kits de última generación para el diagnóstico aun tengan niveles de diagnóstico muy bajos.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.3.1 Diagnóstico del VIH por métodos indirectos

12.3.1.1 Conteo de linfocitos T CD4+

El conteo de linfocitos T CD4+ no constituye una prueba directa para el VIH debido a que carece de especificad. Sin embargo para monitorear el sistema inmune una vez que un individuo ha sido diagnosticado como VIH-postivo. Los conteos normales van entre 500-1500 células por milímetro cúbico de sangre. Cuando una persona desarrolla SIDA el conteo baja de los 200. El criterio definitorio de SIDA –menos de 200 células por milímetro cúbico –fue oficialmente introducido en 1992, el valor fue elegido debido a su asociación estadística con la mayoría de las infecciones oportunistas, aun cuando algunas cuantas ocurren por el lime superior a los 200.

Bajos conteos de las células T CD4+ están asociados a otras condiciones como otras infecciones virales, algunas infecciones bacterianas, tuberculosis, coccidiomicosis, quemaduras, trauma, malnutrición, mucho ejercicio, embarazo, variaciones normales diarias, estrés psicológico y aislamiento social. En últimas el conteo de linfocitos T CD4+ se emplea para determinar el estado general del sistema inmune.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.3.1.2 Seroconverción y VIH

Los métodos indirectos se basan en la detección de anticuerpos específicos contra el VIH.  Existen varios problemas asociados a estos métodos de diagnóstico cuando se los analiza de forma individual. En primera instancia, no sirven para detectar el VIH durante el tiempo de silencio, que para estas pruebas ronda los 16-20 días en el mejor de los casos, en otros casos el intervalo puede prolongarse desde tres semanas hasta seis meses. El punto en que los anticuerpos se hacen detectables se denomina seroconversión y se designa como positivo.

La mayor parte de las personas desarrolla anticuerpos detectables para los kits estandarizados después de 30 días de haberse infectado. El 97% de los individuos realizan la seroconversión en tres meses después de la infección. La terapia antirretroviral puede retrasar la seroconversión si se administra durante el periodo de silencio hasta 12 meses. Los pacientes que fueron expuestos al VIH y realizan tratamiento profiláctico de emergencia deben realizarse exámenes rutinarios que se extienden hasta más de un año para garantizar que no ocurra seroconversión.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.1.3 Diagnóstico del VIH por ELISA

En primera, no es el nombre de una señora (…), ELISA es un acrónimo para una técnica de la biología e inmunología molecular empleada para muchas otras cosas en los laboratorios. En español ELISA significa Ensayo de Absorción Inmune Vinculado a Enzimas.

En un ensayo ELISA el suero de una persona es diluido 400 veces y aplicado a un plato que contiene fragmentos virales sintetizados para que los anticuerpos se peguen. Posteriormente, se aplican anti-anticuerpos, es decir, anticuerpos que se pegan a los anticuerpos humanos formando un trímero: antígeno VIH preparado-anticuerpo del paciente-antianticuerpo preparado. El anti-anticuerpo se encuentra vinculado a una enzima que emite la señal medible ya sea por color o fluorescencia.

Finamente se adiciona un activador para la enzima, y que esta pueda efectuar el cambio de color. La intensidad del color es directamente proporcional a la cantidad de anticuerpos presentes en el suero. La prueba es buena para los extremos positivo y negativo, pero mala o al menos muy controversial para resultados intermedios, ya que ha sido muy problemático la estandarización de un punto de corte para falso positivo y falso negativo en caso de dudas.

El problema con ELISA es el ajuste de los antígenos anclados al plato, si estos no son lo suficientemente generales para detectar anticuerpos para todas las cepas de VIH se generarían muchos falsos negativos, pero hacerlo muy general también haría que otros virus generen reacciones cruzadas. El ajuste de este dilema está en constante investigación, además de que es la causa de tener que emplear otros métodos diagnósticos para confirmar.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.3.1.4 Diagnóstico del VIH por westernblot

12.3.1.4.1 Procedimiento del Westernblot y diagnóstico del VIH

Al igual que ELISA el westernblot es un método diagnostico empleado para muchas otras cosas en los laboratorios de biología e inmunología molecular que diagnostica de forma indirecta el VIH mediante la determinación de los anticuerpos. Sin embargo cabe decir que no es tan indirecta.

El primer paso del westernblot es realizar una electroforesis de las proteínas de interés, en este caso GAG –proteínas de la cápside – ENV –proteínas de la envoltura – y POL –polimerasas. Una vez se han separado las proteínas por peso, forma y carga molecular, se procede a realizar el blot.

El blot es el paso de las proteínas desde el gel de electroforesis hacia una hoja de papel mediante un campo eléctrico. Finalmente, las proteínas aisladas son detectadas mediante anticuerpos asociados a una enzima. Cuando se adiciona el sustrato, la enzima cambia de color generando una banda de diagnóstico.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.1.4.2 Diagnostico indeterminado por Westernblot

Hasta aquí todo bien, el problema viene cuando se miran las barras coloreadas como resultado del ensayo. Los pacientes VIH negativos no muestran color en ningún carril, pero los pacientes que se encuentran cerca del fin de la etapa de silencio pueden presentar algunas bandas si y otras no. Originalmente cada país tenía un criterio diferente como se muestra en algunos documentales antiguos, lo cual dificultaba una unicidad en el diagnóstico.

Actualmente, los pacientes con algunas barras marcadas y otras no son diagnosticados como indeterminados, y deben repetir la prueba varios meses después, a la espera que desarrollen más anticuerpos contra el VIH.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.1.4.3 Error intrínseco de diagnóstico del VIH por westernblot

La mayoría de los pacientes con resultados indeterminados presentan ya el positivo normal después de un mes al repetirse la prueba. Por esto en algunos documentales se lo denomina como ensayo prognóstico y no diagnóstico. Pensar que la corroboración de ELISA al westernblot sin tomar en cuenta el periodo de silencio haría presentar un falso negativo. Si westernblot da un indeterminado se da un pronóstico y debe repetirse una vez que la infección ha avanzado.

Por otro lado el error intrínseco de la prueba, es decir que el individuo sea negativo pero que invariable y sostenidamente de indeterminado en el westernblot es raro y ocurre en 1 de cada 5000 pacientes. Por último, el westernblot ha sido particularmente problemático para el VIH-2 por lo que un diagnostico indeterminado para personas con riesgo de tener esta cepa deben realizarse pruebas más específicas como PCR.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.1.4.4 Aspectos críticos del westerblot para el diagnóstico del VIH

Mientras que ELISA requiere que los antígenos sintetizados por la casa matriz en el kit sean lo suficientemente específicos, para el westernblot lo que se necesita es que los anticuerpos para cada una de las proteínas puedan asociarse al VIH de forma tal que respondan a dos criterios mutuamente excluyentes.

La primera es que deben ser lo suficientemente generales para detectar todas las cepas del VIOH sin importar sus mutaciones, como los ensayos están enfocados al VIH-1, las cepas de VIH-2 tienden a arrojar muchos indeterminados sin importar el periodo de tiempo en que se analice –lo cual sí que es racista, el VIH-2 se encuentra contenido en África. La segunda es que los anticuerpos deben ser lo suficientemente restrictivos como para no reaccionar con otras proteínas de otros lentivirus que pueden estar presentes. 

En conclusión, westernblot no hace referencia a un ensayo único, es más un procedimiento, lo que hace específico a westernblot son los anticuerpos empleados para la detección de las proteínas virales, y en este aspecto cada casa matriz puede tener  diferentes criterios de diseño.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).


12.3.1.5 Ensayos rápidos cualitativos

Los ensayos orales rápidos son un método que permite detectar portadores del VIH en estado de latencia, pero son particularmente malos para el diagnóstico inicial del VIH, la mayoría tiene un periodo de silencio de más de 20 días. Cabe anotar que la tecnología de diagnóstico rápido aún se encuentra en etapa de implementación, por lo que sus resultados deben evaluarse en conjunto con la historia clínica, los factores de riesgo y luego confirmada mediante los ensayos estandarizados ELISA y westernblot.

A menos que tengas inicios de gingivitis o la suficiente placa como para que tus encías sangren levemente, el diagnostico oral del VIH es muy poco sensible ya que la saliva por si misma posee baja concentración del virus. Pero a pesar de estas limitaciones, detectar pacientes con VIH en latencia es vital para romper la cadena de transmisión.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.1.6 Interpretación de los resultados para el diagnóstico del VIH

El diagnóstico de algo tan serio como el VIH necesariamente requiere de una aproximación holista, en donde los resultados de las pruebas cuantitativas como ELISA y Westernblot deben tomarse en cuenta junto con los factores de riesgo y el cuadro clínico. Adicionalmente el factor tiempo debe tomarse en cuenta, para diagnosticar el VIH es necesario que los ensayos diagnósticos se realicen más de una vez, de forma tal que el segundo diagnóstico sirva para confirmar el incremento de la carga viral.

Posterior a esto, se siguen realizando pruebas diagnósticas para evaluar la carga viral, así como pruebas cualitativas para determinar la cantidad de linfocitos T CD4+ presenten en sangre, ya que estos sirven como guía al prestador de servicio médico de cual tratamiento es conveniente realizar. Si nos vamos a lo más específico, en la actualidad se recomienda realizar PCR para determinar la cepa que causa la infección, ya que esta puede tener resistencia a algunos antirretrovirales, detalle relevante a la hora de diseñar el tratamiento.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.1.7 Eficacia del diagnóstico del VIH por combinación de ELISA y Westernblot

A pesar de los inmensos problemas para la estandarización de los kits de diagnóstico contra el VIH durante la década de 1990-2000 para el año 2005 la detección del VIH se ha convertido en algo bastante certero.

El empleo de varios ensayos ELISA y westernblot en diferentes puntos de tiempo ha incrementado la sensibilidad a intervalos de 99.7%-98.5% para cada inmunoensayo. La posibilidad de un falso positivo en un ambiente con bajos niveles de riesgo es de 1 por cada 250.000 individuos. En algunos casos la posibilidad ha bajado a 1 en cada 379.000 individuos.

Los cambios de probabilidad dependen de la prevalencia del VIH en la zona, así como la prevalencia de otros virus que pueden ocasionar reacciones cruzadas. En cualquier caso, exámenes periódicos para determinar la carga viral son la última línea de evidencia para el diagnóstico del VIH.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

12.3.2 Diagnóstico del VIH por métodos directos

Existen dos rutas, la primera es emplear el ARN viral, pasarlo a ADN mediante una polimerasa artificial y luego realizar una amplificación por PCR. La segunda ruta es amplificar el ADN del provirus mediante la purificación de macrófagos y linfocitos T del plasma.

En cualquiera de los dos casos se emplea la PCR, una técnica ampliamente difundida en la biología molecular –de hecho no podría pensarse en biología molecular sin esta técnica – la cual permite amplificar una muestra de ADN a niveles muy altos, detectables por medio de una electroforesis en gel de poliacrilamida.

Esta técnica no solo es diagnóstica, también permite identificar el subtipo de VIH mediante una secuenciación del gen –lo cual de paso elimina la probabilidad de reacción cruzada, ya que al secuenciar el gen se detectaría si pertenece a otro lentivirus. El problema es que aún sigue siendo demasiado costosa para ser empleada en cualquier individuo. La PCR se emplea como patrón estándar, el más cotoso pero al mismo tiempo el más específico, aun así es el patrón dorado de diagnóstico en la actualidad.

Referencias generales: (Black & Black, 2012; P. R. Gross & Levitt, 2011; Knipe & Howley, 2013; Maartens et al., 2014; Roitt & Delves, 2011).

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