domingo, 14 de octubre de 2012

8 PROPIEDADES DE LA SANGRE TOTAL Y SU ANÁLISIS

La sangre posee una serie de parámetros físicos y químicos que permiten establecer intervalos de normalidad y patología. Mediante estudios poblacionales es posible establecer tablas de normalidad, así como estados anormales que sirven como criterios de diagnóstico para una amplia variedad de patologías humanas. Es evidente por lo tanto que esta sección está enfocada a la sangre humana.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)

8.1 Densidad de la sangre

La densidad se define como unidades de masa total dividida entre unidades de volumen. Sin embargo existe otro concepto de densidad relacionado con el agua llamado gravedad especifica. Por ejemplo, la gravedad específica del agua pura es de 1g/ml, mientras que la de la sangre total es de 1,050g/ml. El valor exacto depende de la cantidad de células sanguíneas que se encuentran diluidas en la solución del plasma sanguíneo. En la sangre venosa, la densidad se hace mayor cuando la persona está de pie que cuando está sentada. En estos casos, la densidad puede incrementarse a niveles de 1,025g/ml.

La densidad de las células sanguíneas individuales varía de acuerdo al tipo de células, en un intervalo que varía entre 1,115g/ml para los eritrocitos a 1,070 g/ml para ciertos leucocitos. La gravedad especifica se mide clínicamente en muestras de orina o de sangre mediante difracción de luz mediante un refractómetro. Incrementos en la densidad sanguínea pueden indicar deshidratación, o un incremento en los componentes celulares de la sangre.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)

8.2 Viscosidad de la sangre

A pesar de que la sangre es levemente más pesada que el agua, es muchísimo más gruesa/viscosa. La viscosidad de la sangre es una medida de la resistencia al flujo es entre 3,5 a 5,5 veces la del agua. La viscosidad del plasma es ceca de 1,5 a 1,0 veces la del agua. La viscosidad de la sangre se incrementa a medida de la cantidad de células disueltas en ella aumenta, así como cuando aumenta la cantidad de proteínas.

Una sangre más viscosa es más resistente al movimiento, lo cual implica que se requiere una mayor presión sanguínea para que esta se mueva a través de los vasos sanguíneos. Adicionalmente, una alta viscosidad sanguínea es un factor que predispone a coagulaciones no controladas. En las personas sanas, un incremento en la viscosidad sanguínea causada por una producción de células sanguíneas de tipo defensivo y a la deshidratación causada por la fiebre por enfermedades leves como la gripe es fácilmente tolerable.

Sin embargo, en pacientes con sangre de por sí muy viscosa, como aquellos con enfermedades pulmonares, in incremento adicional  puede conllevar a la coagulación sanguina, al taponamiento de las arterias y por lo tanto a infartos obstructores o a derrames internos. Incluso, la resistencia al movimiento de la sangre puede llegar a ser tan alto que el musculo cardíaco o miocardio puede llegar a ser insuficiente para empujar la sangre, lo que conlleva a un infarto del miocardio.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)


8.3 Respuesta inflamatoria y los eritrocitos

Los eritrocitos tienen una densidad levemente mayor que la del plasma en la que se encuentran disueltos.  Lo anterior genera cierta tensión en la solución, los eritrocitos tienden a caer y a sedimentarse.

La tasa de sedimentación de los eritrocitos es una herramienta de diagnóstico útil y poco costoso, ya que sus alteraciones se encuentran relacionadas con ciertos estados patológicos de índole autoinmune, infecciosos, y procesos inflamatorios. Cuando se incrementa la concentración de las proteínas disueltas en plasma, los eritrocitos tienden a sedimentarse más rápido.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)

8.4 Hematocrito

El hematocrito (HCT) es una fracción del volumen total de la sangre, el cual está hecho por las células rojas.El hematocrito puede ser determinado por centrifugación de sangre tratada con anticoagulante contenida en tubos pequeños de tipo capilar, los cuales permiten separar las células sanguíneas del fluido en suspensión. El volumen de hematocrito y del plasma puede usarse para calcular el volumen total de la sangre.

En la fórmula anterior tenemos la definición de hematocrito, y representa un valor porcentual o en el caso de la ecuación anterior en frecuencia (un valor entre 0 y 1 que puede convertirse a porcentaje multiplicando por cien), las variables se denominan como Vs o sangre total y Vp o plasma. El hematocrito es el porcentaje del volumen de la sangre que es ocupado por glóbulos rojos, es una unidad adimensional. La determinación del hematocrito es una herramienta de diagnóstico básico para la evaluación de enfermedades de la sangre. Los valores normales de hematocrito para los hombres es aproximadamente el 48% y en mujeres del 38%.

En la siguiente tabla presentamos los valores promedio de hematocrito, dado que es un valor fraccionario el hematocrito puede ser representado como fracción, frecuencia o porcentual, esta última fue la elegida para construir la tabla. Los hombres son representados por el escudo y la lanza de Ares y las mujeres por el Espejo de venus.

El descenso de los valores del hematocrito indican la presencia de anemia (causada por perdida d sangre, o deficiencias en la producción se eritrocitos). Valores aumentados del hematocrito pueden indicar poli-isquemia y pueden resultar del incremento en la producción de los eritrocitos y/o una disminución en la tasa de eliminación. La deshidratación, la cual disminuye el contenido de  agua y por lo tanto del volumen de plasma, también genera un incremento en las lecturas del hematocrito.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)

8.5 Conteo de sangre total y conteo de glóbulos rojos

El conteo de sangre total o CBC por sus siglas en inglés, es parte de los exámenes de rutina. Incluye los análisis listados en la siguiente tabla. El conteo de sangre total se realiza usualmente de manera automática, y una gran variedad de instrumentos son capaces de realizarlo. Los valores arrojados son inmediatamente marcados y comparados con los valores promedio estándar, los cuales se expresan en unidades del SI de unidades tal como se muestra en la siguiente tabla. Los datos varían dependiendo con la edad, el sexo, la condición fisiológica (embarazo, altitud) y también pueden variar levemente dependiendo a las condiciones de un laboratorio a otro. Cuando se evalúan pacientes para enfermedades hematológicas “enfermedades de la sangre”, es importante determinar la cantidad total de eritrocitos circulantes en la sangre y la concentración de hemoglobina disuelta en la sangre.

Valores promedio para el conteo de glóbulos rojos por unidad de volumen, ya sea en valores de referencia estándar o en valores de referencia con unidades del sistema internacional, tanto para varones como para mujeres. Cada cuadro muestra un intervalo inferior y superior de variación en los promedios registrados. Esta información es empleada para determinar cuando un paciente se encuentra anémico. Debido a que no existe un órgano de almacenamiento de los eritrocitos, virtualmente todas las células rojas se encuentran en la sangre en cualquier momento. El hematocrito solo puede ser empleado para determinar la anemia cuando se toma en cuenta el estado del plasma y de hidratación. El conteo de sangre total, hemoglobina y el hematocrito muchos otros indicios pueden ser derivados para un diagnóstico.

8.5.1 Volumen corpuscular medio

Representa el índice del volumen promedio de cada eritrocito. Se calcula de la siguiente manera

Las células de tamaño normal son descritas como normocíticas, las células con un volumen menor se denominan microcíticas, y las que tienen volúmenes más grandes serán macrocíticas.

Estos tamaños celulares se utilizan para clasificar diferentes tipos de anemia, aunque puede ser útil cuando tenemos una población de eritrocitos de volúmenes muy variables.

8.5.2 Hemoglobina corpuscular media

Es el estimado promedio del contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo. Se obtiene de la siguiente manera.

Donde Ht es la hemoglobina la concentración de la hemoglobina expresada en gramos sobre litro. La hemoglobina corpuscular media usualmente sube o baja, dependiendo de si el volumen corpuscular medio sube o baja. Por esta razón, a la hemoglobina corpuscular media se la conoce como promedio corpuscular de concentración de hemoglobina, debido a que el conteo de sangre total se encuentra usualmente relacionado al hematocrito.

Excepciones a esta regla generan importantes pistas de diagnóstico. El promedio corpuscular de concentración de hemoglobina es un índice del promedio de hemoglobina en una masa determinada de glóbulos rojos circulantes. Se puede calcular del siguiente modo:

Bajos niveles de concentración corpuscular de concentración de hemoglobina indica deficiencias en la síntesis de hemoglobina, y las células se denominan hipocrómicas (poco coloreadas, refiriéndose a que la hemoglobina es quien da el color rojo a los eritrocitos). Altos valores para la concentración  corpuscular promedio de hemoglobina son raros, debido a que normalmente la concentración de hemoglobina posee un límite de saturación en los glóbulos rojos.

Los valores altos solo se producen cuando los eritrocitos tienen forma esférica y no en forma de dona como es lo normal.

8.5.3 Distribución de los eritrocitos y capacidad de transporte de oxígeno

La distribución de eritrocitos mide el grado de dispersión promedio de los eritrocitos y de manera indirecta el tamaño de los eritrocitos también denominada anisocitosis “literalmente diferencia en forma celular”. Este valor ayuda a clasificar anemias, especialmente las de tipo microcistico y macrocistico. La capacidad de transporte de oxígeno no hace parte de los procedimientos normales del conteo de sangre total, pero es un indicador clínico muy importante, debido a que la anomia puede conllevar a hipoxia tisular. La capacidad de transporte de oxigeno representa la máxima cantidad de oxigeno que puede ser transportada en un decilitro (100 mL) de sangre, incluyendo tanto el oxígeno unido a la hemoglobina como el oxígeno disuelto en el plasma. Cada gramo de hemoglobina se puede combinar con y transportar 1,34 mL de oxígeno gaseoso. Por cada milímetro de mercurio de presión de sangre arterial oxigenada (Pa O2) existe 0,003 mL de oxígeno disuelto en 1dL de sangre.

8.5.4 Conteo de glóbulos blancos

Mide la concentración de leucocitos en la sangre, como un indicador del estado inmunológico del cuerpo. Una alta concentración de células blancas se denomina leucocitosis y ocurre cuando una infección, una alergia, una enfermedad sistémica, una inflamación, una herida tisular o cuando se produce leucemia. Un bajo conteo de células blancas es denominado leucopenia, y puede presentarse bajo ciertas enfermedades virales están presentes, cuando el paciente sufre un estado de inmunodeficiencia o con defectos en núcleo de los huesos largos “tuétano”.

En la tabla anterior podemos ver los v alores de referencia para el conteo de glóbulos blancos. Este factor es sumamente importante para el diagnóstico de ciertos picos de cáncer del sistema linfático y de enfermedades de tipo inmunodeficiencia como el SIDA. El conteo de células blancas también se usa para monitorear la recuperación de un paciente después de una enfermedad. Para propósitos diagnósticos se utiliza un indicador extra denominada conteo diferencial de células blancas (se abrevia diff en inglés) el cual diferencia los diferentes tipos de células blancas en la solución. Existen algunos factores que dificultan el análisis de los datos del conteo de células blancas. A diferencia de las células rojas, donde la totalidad de la población funcional se encuentra vertida en la sangre, en los glóbulos blancos si existe una multitud de órganos de almacenamiento como el vaso o los nódulos linfáticos.

También se tiene que el porcentaje de los leucocitos varía con la edad. Los recién nacidos poseen valores muy altos de neutrófilos, en la niñez los linfocitos son predominantes, mientras que en la vejez el conteo total disminuye. Por último, algunos medicamentos pueden afectar grandemente los resultados del conteo de células blancas como aquellos empleados contra el cáncer.

8.5.5 Conteo de plaquetas

Niveles bajos de plaquetas puede ser el resultado de defectos en el núcleo de los huesos largos “tuétano”, o de destrucción periférica de las plaquetas. El volumen promedio de las plaquetas ayuda a determinar el tamaño de las plaquetas. Altos valores indican plaquetas jóvenes, mientras que valores bajos pueden indicar fallas en el núcleo de los huesos largos.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)

8.6 Detección de parásitos y otros desordenes clínicos

Si existen anormalidades e una o más de las poblaciones celulares de la sangre, se requiere un análisis visual o frotis de sangre para validar los resultados automatizados. En este tipo de análisis, una gota de sangre es depositada en una lámina de portaobjetos para microscopia, luego esparcida hasta formar una capa muy delgada y finalmente se le permite secarse. Luego (y muy importante) se las entintan con un colorante especial.

Procedimiento para realizar un frotis de sangre, esto se debe realizar para que la capa de sangre sea muy delgada y de este modo la luz del microscopio pase de una mejor forma, permitiendo ver de una manera más cómoda y estandarizada la cantidad y calidad de las células de la sangre.

El análisis microscópico permite la diferenciación de los leucocitos de acuerdo a su apariencia morfológica y características de tinturado. La inspección visual también permite la identificación se células inmaduras, también denominadas células de banda. Con respecto a los eritrocitos, también se puede identificar sus diferentes morfologías, las cuales pueden traer consecuencias patológicas, como en el caso de la anemia falciforme. También permite encontrar células rojas infectadas con paracitos intracelulares como la malaria.

Por último, este análisis permite corregir algunos errores metodológicos de los conteos automatizados de plaquetas ya que están tienden a agruparse o a que los glóbulos rojos microciticos pueden pasar ante el lector automático como plaquetas. Los frotis de sangre también son comúnmente coloreados con pigmentos policrómicos como Wrigth-Giemsa después de fijar las células con metanol. El naranja de eosina tintura los componentes básicos de las células  como los gránulos de los eosinofilos o la hemoglobina de los eritrocitos.

El azul de metileno colorea los componentes ácidos de las células como el ADN y el ARN, Existen muchos otros colorantes para análisis de sangre más específicos. El análisis visual de un frotis de sangre se basa en el conteo y análisis de 100 células, desde la cual, el porcentaje de cada célula blanca es calculado. Estos conteos relativos muestran cual tipo de célula posee una mayor frecuencia con respecto a las demás de manera relativa.

En las microfotografías anteriores tenemos que los recuadros A y B poseen una tinsión Wrigth-Giemsa, mientras que los C y D están coloreados con azul de metileno

El hemocitometro es un método empleado para el conteo manual de células. Actualmente se emplea en raras ocasiones cuando la concentración de células a analizar en una muestra es demasiado pequeña para ser detectado por los métodos automatizados. Ejemplos de un caso así es en pacientes inmunocomprometidos, en los cuales, ciertas poblaciones de leucocitos disminuyen dramáticamente.


El hemocitómetro es una regla estandarizada de medida, básicamente es un cubreobjetos especializado con líneas para poder determinar el área de lo que se observa al microscopio.

Referencias básicas: (Brusca et al., 2003; Goodenough & McGuire, 2012; Kardong, 2011, 2014; Karp, 2013; Mauseth, 2012; Rhoades & Bell, 2013; Ross & Pawlina, 2011; Silverthorn et al., 2010; Stern et al., 2008; Wayne, 2009)

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